越来越多证据显示，昼夜节律失调在注意缺陷/多动障碍（Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder，ADHD）相当大一部分个体中是具有临床意义且高度普遍的表型。该视角综合证据，表明ADHD与夜晚型时型及相位延迟的生物学标志强相关。睡眠障碍突出：失眠和睡眠障碍影响高达80%的ADHD成人和82%的ADHD儿童，睡眠-觉醒时间延迟发生率高达78%，儿童昏暗光褪黑素起始（dim-light melatonin onset，DLMO）延迟约45分钟，成人延迟约90分钟。

引言

ADHD是一种常见神经发育障碍，特征为注意力受损、多动和冲动水平异常。越来越多研究识别出ADHD具有显著的睡眠和昼夜节律成分。失眠在成人ADHD中影响高达80%，儿童ADHD中同样高（高达82%）。汇聚证据表明，昼夜节律破坏代表一种高度普遍且在临床上重要的表型，在相当大比例（尽管不是全部）个体中以复杂、双向的方式与ADHD症状相互作用。与此同时，临床试验已开始针对昼夜节律系统，并证明改变ADHD患者内部时钟的相位可以改善症状。

在此，我们提出采用行为性昼夜节律干预作为ADHD护理的辅助手段。这种基于昼夜节律的方法是实用、可扩展且通常低风险的。我们呼吁未来进行严格、设计良好的分层试验，以量化对核心ADHD结局的影响，定义应答者表型，并优化以昼夜节律为核心的方案。

ADHD中的睡眠障碍、晚睡型与延迟的昼夜节律相位

估计73-78%的ADHD儿童和成人有延迟的睡眠/觉醒周期。即使没有共病精神健康问题，这些发现依然存在，多项独立研究证实成人ADHD自我报告睡眠问题发生率升高。客观睡眠研究印证了这些主观报告：即使在控制焦虑和抑郁后，入睡潜伏期和睡眠效率问题仍与ADHD显著相关。

一项全面的系统综述发现，ADHD中晚睡型占优势有有力证据。约四分之三的儿童期起病的成人表现出昼夜节律相位延迟的客观证据。唾液暗光褪黑素起始（DLMO）、核心体温节律以及活动记录仪记录的睡眠模式等生物标记，通常比神经典型成人晚约90分钟。

ADHD中的生物昼夜节律标记与机制

褪黑素

ADHD个体的褪黑素相位延迟已得到充分表征，儿童和成人分别被确认延迟约45分钟和90分钟。除褪黑素起始的相位延迟外，有证据表明褪黑素产生的量和模式可能不同。一些研究观察到ADHD儿童白天褪黑素水平异常升高，而哌甲酯治疗可改善这一现象。这种抑制白天褪黑素水平并使褪黑素节律提前的能力，提示ADHD药物与昼夜节律系统之间存在复杂相互作用。还发现ADHD个体的松果体（产生和分泌褪黑素）体积比健康对照小，且松果体体积与晚睡型倾向呈正相关。

皮质醇

ADHD还涉及皮质醇节律变钝和延迟（见图1）。在一项成人ADHD与年龄性别匹配对照的分析中，ADHD成人不仅褪黑素而且皮质醇的节律性均显著紊乱。一项荟萃分析还发现，ADHD儿童表现出较低的基础皮质醇水平，尤其是早晨，与对照相比。这表明视交叉上核在夹带正常昼夜节律方面存在缺陷，昼夜节律改变已超出褪黑素范围。但其因果关系仍不清楚，因为有推测认为，更多晚睡型以及由此带来的光照暴露也可能驱动这些发现。

时钟基因表达

BMAL1和PER2是人类昼夜节律钟的核心组件，形成反馈回路以循环方式控制基因表达。在下游，口腔黏膜中减弱的BMAL1/PER2节律表明外周时钟更弱或去同步化，症状严重程度与PER2节律性降低相关，将分子时钟强度与临床表型联系起来。这些数据共同支持这样一个模型：ADHD个体持续经历偏移的内分泌信号（褪黑素/皮质醇），并伴有因时钟基因节律性表达丧失而导致的分子破坏。

临床干预：ADHD的昼夜节律治疗

褪黑素补充

在一项成人ADHD随机试验中，每晚0.5毫克褪黑素使DLMO提前88分钟，ADHD症状减少14%。在一项针对101名未用药ADHD儿童和慢性入睡失眠的随机安慰剂对照试验中，每晚3-6毫克褪黑素持续4周使DLMO提前44分钟，而对照组延迟13分钟。褪黑素组总睡眠时间也显著改善20分钟，而对照组减少14分钟。然而，在这4周内，未发现认知表现或问题行为发生变化。在该队列的长期随访研究中，65%的参与者继续每日服用褪黑素；停药导致92%的儿童出现睡眠相位延迟。报告行为（71%）和情绪（61%）有积极改善。这些发现表明褪黑素能有效提前ADHD的昼夜节律相位；然而，需要进一步试验来确定相对于DLMO的最佳剂量和时机、睡眠/相位改善转化为核心症状改善所需的持续时间以及应答者表型。

强光治疗

健康人群研究表明，强光暴露能强力提前DLMO。一周自然光暗周期能使健康成人DLMO提前约2.6小时。新兴研究表明，早晨强光有助于稳定ADHD的睡眠和昼夜节律。在褪黑素基础上加强光治疗，在患有ADHD和延迟睡眠相位的成人中产生了最大的相位提前（约2小时）。在另一项试点试验中，2周早晨强光治疗（10,000 lux灯）使ADHD成人DLMO提前31分钟，睡眠中点提前57分钟。ADHD评定量表和多动-冲动分量表与DLMO及睡眠中点的相位提前之间存在显著交互作用。

一项为期3周的干预检验了强光治疗在秋冬期间对成人ADHD的作用。昼夜节律偏好中的相位提前成为主观和客观ADHD指标改善的最强独立预测因子。这些发现，尤其是在冬季，尤其有意义，因为ADHD症状与季节性抑郁症状之间存在强关联。一项分析表明，昼夜节律紊乱显著中介了ADHD与季节性抑郁症状之间的关系。在临床人群中，ADHD成人季节性情感障碍总体患病率为27%，女性风险最高。尽管需要更多试验，强光治疗在冬季对ADHD个体可能甚至更有效。

行为干预

在一项针对244名ADHD儿童的随机试验中，行为睡眠干预（由心理学家或儿科医生提供两次每两周一次的策略会议和一次随访电话）在干预后6个月显著改善了ADHD症状严重程度、睡眠、生活质量、行为和功能。

尽管未在ADHD个体中明确研究，运动是另一种帮助改善昼夜节律失调的辅助工具。早晨或晚上运动似乎都能提前晚睡型人群的DLMO，表明一天中任何时间的运动都可能成为那些往往属于晚睡型的ADHD患者的有用辅助手段。

一种多模式行为疗法方法在“夜猫子”群体中显示出显著益处，这也可能适用于ADHD患者。研究人员将22名晚睡型健康个体随机分配到旨在提前其昼夜节律的行为干预中。一般原则是：提前2-3小时起床，每天同一时间起床，最大化早晨光照暴露，减少傍晚光照，避免晚餐过晚，15:00后避免咖啡因，早晨运动，避免下午晚些时候小睡。仅3周，干预组的DLMO提前了约2小时，起床时间提前1.9小时，皮质醇峰值提前2.2小时。此外，干预组主观抑郁评分下降约58%，压力评分下降约40%。认知表现和身体表现也有所改善。这可能是一种有效、低成本的策略，为ADHD患者提供结构化指导，尽管需要在该人群中进行具体试验。

结论

累积证据表明，昼夜节律功能障碍在很大比例的ADHD个体中高度普遍且具有临床意义，尽管并非普遍存在，其与ADHD症状的相互作用似乎复杂且双向。昼夜节律改变的患病率（影响73-80%的ADHD患者）、跨研究生物标记的一致性（相位延迟、褪黑素和皮质醇节律改变、时钟基因表达破坏），以及针对昼夜节律的干预在改善睡眠和核心ADHD症状方面的功效，支持一个模型：在相当大亚组中，昼夜节律破坏可能在ADHD病理生理学中起重要作用，尽管缺乏昼夜节律干预使ADHD缓解的证据。

这一证据值得重新考虑当前的评估和治疗范式。在ADHD评估中实施常规昼夜节律表型分析，并辅以循证昼夜节律治疗干预，是改善结局的实用方法。虽然不建议将ADHD完全重新归类为昼夜节律障碍，但证据支持识别一种普遍的昼夜节律表型，当存在时，可能受益于在标准ADHD治疗之外针对昼夜节律的靶向干预。

安全性、可及性以及与现有治疗协同的潜力，使昼夜节律干预成为ADHD治疗中有吸引力的补充。随着该领域向精准医学方法发展，昼夜节律表型分析可能证明对治疗选择和优化至关重要。需要进一步研究以充分阐明昼夜节律破坏与ADHD症状之间的双向关系，确定用于治疗选择的生物标记，并建立最佳长期管理策略。

社区对“ADHD 与昼夜节律/睡眠问题密切相关”的说法明显分裂。不少患者认同睡眠和光照干预确实缓解了自己的症状并分享个人方案，但更多声音质疑这只是相关而非因果，认为把 ADHD 称为昼夜节律障碍在定义和因果上都不严谨，也有人嘲讽这会变成让患者先早睡、晒太阳而非接受正规治疗的廉价建议。

认为把 ADHD 直接称为昼夜节律障碍在因果和定义上都不严谨

• 相关不等于因果：睡眠问题可能只是 ADHD 的众多症状之一，未必是底层病因；即便 ADHD 与节律相关，也可能是脑内广泛的昼夜调控被 ADHD 的成因打乱，因果关系还是双向的（较多人）
• 从定义上说，真正的昼夜节律障碍需要生物钟基因突变，而 ADHD 并没有这类突变，因此只能说与节律相关，不能叫节律障碍（较多人）
• ADHD 药物本身就会影响昼夜节律，这让相关研究很难得出有用结论（少数人）
• 即便干预能改变睡眠模式，文章也未能证明这真正缓解了 ADHD 核心症状，仍有夸大想象空间（较多人） > 很多脑过程都有昼夜节律调控，它们会被引起 ADHD 的原因打乱；要算昼夜节律障碍得有生物钟突变，而 ADHD 并没有，所以称它为节律障碍感觉不对（@randomImmigrant）

认为睡眠干预确实能缓解 ADHD 症状，并分享个人方案

• 很多患者表示，自己或熟悉的研究都发现大多数 ADHD 者存在相位延迟和失眠；用限制睡眠能在常人身上诱发类似 ADHD 的表现，反过来改善睡眠时机与质量也会影响 ADHD 症状，只是并非完全治愈（较多人） > 大多数 ADHD 患者相位延迟并受失眠困扰；限制正常人的睡眠可诱发类似 ADHD 的症状，改善睡眠的干预会影响 ADHD，但不是彻底治愈（@herf）
• 具体方案上，晨间模拟日出的全光谱灯渐亮、睡前橙色防蓝光眼镜、低剂量褪黑素、起床后强光暴露、亲近自然晒太阳等被多名读者验证有效（较多人）
• 也有个例把作息调整为晚 9 点睡、凌晨 3–4 点起，认为这样最适应且没有睡过头风险（少数人）
• 不过也有使用者反馈，褪黑素和光照疗法对自己完全无效，或 ADHD 本身让人很难坚持每天光照，真正想要的是能自主控制作息而不是被要求适应固定班表（少数人）

担心这会被包装成先早睡晒太阳、再谈正规治疗的廉价方案

• 文章提出“行为优先”的临床路径，被读者直接解读为“便宜”，讽刺患者在证明自己配得上真正治疗之前，先被要求早点睡、多晒太阳（较多人） > 现在倒好，在你能证明自己配得上真正治疗之前，人们会被告知要早点睡、多晒太阳（@bbor）

指出 ADHD 患者熬夜可能是因为夜间更安静、更易专注

• 有读者提出另一种解释：ADHD 人群晚睡不一定是生物钟延迟，而是因为夜里安静、没有持续打断，更容易思考、阅读和工作；噪声污染未被认真对待（少数人） > 对 ADHD 人群来说，夜里更安静，更容易不受打断地思考、阅读或工作，噪声污染没有被足够重视（@anigbrowl）

指出 ADHD 的睡眠表型并不都是相位延迟，也有极端早起者

• 有父子均患 ADHD，却都是极端早起者，甚至正在训练自己睡得更晚、起得更晚，说明文章描述的相位延迟并非普遍表型（少数人） > 这和我与我儿子的经验完全对不上；我们都有 ADHD，却都是极端早起者，以至于正试着训练自己晚睡晚起（@dmazin）

认为文章缺乏新意且发表期刊质量存疑

• 文章几乎没有新内容，引用的核心研究其实来自 2010 年代，需要更大规模后续研究来确认（少数人）
• Frontiers In 是质量很低的出版平台，近期还因问题网络撤回大量文章，许多科学家不愿投稿（少数人） > Frontiers In 是质量非常低的期刊，大多数科学家都远远避开，除非马上要评终身教职急需发文（@emil-lp）

认为连睡眠专科医生对 ADHD 相关睡眠问题也所知有限

• 有人即便在斯坦福看睡眠专科，医生依旧对病因了解不多；睡眠卫生那套很多已被质疑，医生只是按脚本开有限几种干预，试完就束手无策；患者拿出 reputable journal 的研究，医生只看来源不看内容就否定（少数人） > 我在斯坦福看了睡眠专科，其实我们对它还是了解不多，不管你在网上读到什么（@gxs）

自嘲因 ADHD 连文章都点不开、读不完

• 有读者以自身 ADHD 开玩笑，说自己太 ADHD，连文章都点不开，更别说在跳到下一个 HN 帖子前读完（少数人） > 我太 ADHD 了，连文章都点不开，更别说在跳到下一个 HN 帖子前读完（@mplemay）

有价值的补充

• ADHD 与孤独症（自闭症）之间存在隐藏联系，两者定义看似矛盾但常共存，睡眠紊乱在孤独症群体中也很常见（@nephihaha）
• ADHD 与直立调节障碍（OD）有 20%–40% 的共病率；ADHD 导致的睡眠问题会干扰自主神经系统，让标准 OD 治疗效果变差（@Gensui）
• 有读者指出，这或许能解释胍法辛（Guanfacine）的一条作用路径：它作为获批用于 ADHD 的药物，本身具有降压和助眠效果（@inshard）
• 安非他命类药物（如 Adderall）同时用于 ADHD 和嗜睡症，说明两者在机制上确有交集（@whycome）
• 针对原文网站文本无法选中的问题，有读者给出 uBlock 过滤思路：隐藏 Frontiers 文章页的信息抽屉元素即可恢复选择（@Insimwytim）